Bukväggens anatomi

Om defekten i bukväggen är liten kan innehållet inte alltid reponeras. Bråcket kan repareras med sutur, Mayo-teknik eller nät. Få publikationer beskriver epigastricabråck, och det är svårt att ge evidensbaserade riktlinjer. Författarna är dock ense om att alla symtomgivande epigastricabråck bör opereras på grund av viss inklämningsrisk [12, 13].

Ärrbråck Ärrbråck är en vanlig komplikation till abdominell kirurgi. I prospektiva studier med tillräckligt lång uppföljningstid drabbas 11—20 procent av patienterna. En pragmatisk definition på ärrbråck lyder »en utbuktning i bukväggen i ett postoperativt ärr, detekterbart med klinisk undersökning eller med röntgenologiska metoder« [14]. Diagnostik Diagnosen är ofta enkel att ställa: patienten har ett i allmänhet vanprydande ärr med utbuktning och deformering av bukväggen.

Ibland kan man känna fasciekanterna och uppskatta defektens storlek. DT är värdefull vid oklar diagnos, ibland vid planering inför operation och vid inklämda ärrbråck. Ultraljud kan övervägas hos strålkänsliga individer, tex gravida och barn. Ärrbråck kan orsaka smärta, inskränkt rörlighet och vara kosmetiskt invalidiserande.

Anatomi mage man

De kan också ge upphov till allvarliga komplikationer, såsom inkarceration av oment 6—15 procent och strangulation av tarm 2 procent [15]. Risken för recidiv efter operation är ett stort problem. Recidivrisken ökar vid upprepade operationer. Profylax Vissa författare anser att medellinjesnitt är behäftade med högre risk för bråck än transversella, sneda och paramediana snitt och har därför föreslagit att medellinjesnitt skall undvikas.

Medellinjesnitt ger dock inte en denervering av muskulaturen i bukväggen med efterföljande atrofi och är därför att föredra. Ett ärrbråck i medellinjen är också kirurgiskt sett lättare att reparera. Med rätt teknik vid slutning av bukväggen efter operation kan risken för ärrbråck minimeras. Israelsson har i flera studier [19] visat att ett medellinjesnitt bör sys så tätt att suturlängden är fyra gånger sårets längd En holländsk metaanalys [20] kom fram till att en långsamt absorberbar, fortlöpande sutur är att föredra.

Endast fascian ger hållfasthet, varför man bör undvika att ta med muskel eller subkutan vävnad vid bukförslutningen. Operationstekniker Det finns två principiellt olika metoder för operation av ärrbråck: resutur av defekten respektive inläggning av nät. Resutur innebär att defekten sluts under spänning. Med nät blir plastiken tensionsfri om defekten inte samtidigt sluts.

Den senare principen tillämpas vid de laparoskopiska nätmetoderna. Det finns endast en prospektiv randomiserad studie som jämfört resutur med öppen nätinläggning vid behandling av ärrbråck. Denna holländska multicenterstudie [15] omfattade patienter med primära ärrbråck och förstagångsrecidiv av suturerade ärrbråck. Studien visade en klart lägre recidivfrekvens med nätinläggning — 23 procent jämfört med 46 procent vid resutur, mätt med klinisk undersökning 36 månader efter operation.

Även den av patienten skattade recidivfrekvensen var lägre i nätgruppen, 17 procent mot 35 procent. Litteraturgenomgången är gjord i samarbete med Metodrådet i Sydöstra sjukvårdsregionen och baseras på sökningar i PubMed på följande sökbegrepp: diastasis recti, rectus diastasis, diastasis recti physical treatment, diastasis recti AND surgical treatment.

Definition och diagnostik En allmänt accepterad definition av abdominell rektusmuskeldiastas saknas, liksom konsensus för vilka mätpunkter och vilka mätmetoder som ska användas. De flesta studier är gjorda på kvinnor efter graviditet. I en nyligen publicerad longitudinell studie av 84 kvinnor som undersökts med ultraljud under och upp till 6 månader efter förlossning definierades övre normalgränsen för avståndet mellan rektusmusklerna till 21 mm nedanför naveln respektive 28 mm två cm ovanför naveln [2].

Preoperativ klinisk bedömning har i en undersökning visat bättre överensstämmelse med intraoperativ mätning än DT [3]. Bilddiagnostik motiveras främst för att påvisa eventuellt bråck i medellinjen. Patofysiologi Bukväggens muskulatur har bland annat till uppgift att hålla uppe trycket i bukhålan och stabilisera ländryggen.

Detta sker genom ett dynamiskt samspel mellan rektusmusklerna, de båda sneda bukmusklerna och transversusmuskeln. En kraftig ökning av bukomfånget kan ge en försvagning av bålfunktionen med sekundär uttänjning av linea alba. Abdominell rektusmuskeldiastas är definitionsmässigt inte ett bråck, och inklämningsrisk föreligger inte.

Däremot medför en försvagad linea alba risk för uppkomst av bråck i medellinjen då navelbråck är 2—3 gånger vanligare hos patienter med rektusdiastas [4].

Anatomi mage kvinna

Graviditet och förlossning, där hormonella faktorer relaxin spelar roll, är den vanligaste och bäst studerade orsaken till abdominell rektusmuskeldiastas. Störning av kollagenmetabolismen har sannolikt en roll härvidlag. Autosomalt ärftlig abdominell rektusmuskeldiastas har rapporterats [5]. Ett samband mellan rektusdiastas och aortaaneurysm har också föreslagits [6].

Symtom Kosmetiska besvär med tydlig buktning av bukväggen i stående är vanligaste symtom Figur 1. Dessa besvär kan ibland vara mycket uttalade och menligt påverka livskvaliteten. Ofta är kosmetiska besvär kombinerade med varierande grader av funktionella symtom av försämrad bålmuskelfunktion.

Det är viktigt att inse att kosmetiska och funktionella symtom överlappar och att rent kosmetiska besvär sällan förekommer Figur 2. Buksmärtor och obehag i övre delen av buken, särskilt efter måltid, är ofta angivna besvär hos patienter med abdominell rektusmuskeldiastas. En försämrad bålmuskelfunktion med minskad stabilitet i ländryggen kan ge upphov till kroniska ryggsmärtor.

Sambandet mellan rektusdiastas och ländryggssmärta är emellertid inte helt klarlagt. I en kohortstudie omfattande gravida kvinnor, som följdes 12 månader efter förlossning, sågs ingen signifikant skillnad i rygg- eller bäckensmärta mellan kvinnor med respektive utan rektusdiastas. Det bör dock noteras att nästan samtliga hade en diastas understigande tre tvärfingrars bredd, vilket klassificerats som lindrig diastas [7].

I allmänhet kan sägas att diastasens storlek i förhållande till olika symtom hos patienterna är bristfälligt kartlagd. Fysioterapi Olika fysioterapeutiska åtgärder som främst innebär styrketräning av bukmusklerna under och efter graviditet har i några studier visats minska förekomsten av rektusmuskeldiastas. Bålstabiliserande träning med preaktivering av transversusmuskulaturen, som snarare syftar till att öka bålmuskeltonus än att minska avståndet mellan rektusmusklerna, har rapporterats som en stabilitetsökande träningsmetod.

Den vetenskapliga kvaliteten är emellertid inte tillräckligt hög för att dra entydiga slutsatser [8]. Avhandlingens omslagsbild. Illustration från sent tal som visar den främre bukväggens anatomi, av Henry Orlando Macy En operation med självhäftande nät minskar inte risken för smärta men ökar å andra sidan inte risken för att få tillbaka bråcket. Den metoden innebär också en kortare operationstid.

Ljumskbråck är inte kopplat till en ökad risk att drabbas av läckage i kopplingen mellan tarmarna vid en operation för ändtarmscancer eller tjocktarmscancer. Erik Axmans registerstudier visar att resultaten av operationerna har blivit bättre över tid. Kvinnor har gått från att ha sämre resultat till att ha bättre resultat än männen vad gäller risken för att behöva en ny operation.